Приложение N 3к Приказу Министерства финансовРоссийской Федерации от 01.07.2009 N 67н ___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страхованиигражданской ответственности владельцев транспортныхсредств по договору обязательного страхования _________ ________________ (серия) (номер) 1.
1. Страхователь _______________________________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)______________________________________________ ___________________________________ __________________________________________________________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ _______ ________________________________________________________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер), либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ __________________________________________________________________________________________________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _____________________________________________________________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник __________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _____________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <*> гражданина) _____________________________________________________________________________________________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________________________________________________________________________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ____________ ___________________________________________________________________________________________________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)_ _____________________________________________________________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства ___________________________________________________________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ________________________________________________________________________ Год изготовления ______________________________________________________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________________________________________________________________________________________________ (паспорт транспортногосредства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _____________________________________________________________________________________________________________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ___________________________________________________________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
Срок страхования
Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным
средством
Ф.И.О. владельцев, до-пущенных к управлению транспортным средством
Дата рождения
Водительское удостоверение
Количество и характер страховых случаев
Страховые выплаты
Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора ,
урегулированных находящихся/на рассмотрении осуществленные/предстоящие (заявленные, но не оплаченные) ущерб имуществу/ущерб жизни и здоровью
б) о транспортном средстве
Срок страхования
Количество и характер страховых случаев
Страховые выплаты
Класс, зависящий от наличия страховых выплат урегулированных/находящихся на
рассмотрении/ осуществленные
Предстоящие (заявленные,но не оплаченные) ущерб имуществу ущерб/жизни и здоровью
Страховщик ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _____________ 20__ г. (дата составления) М.П. "__" _____________ 20__ г. (дата выдачи)
| 
